【節(jié)選】中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2020版）
《中華醫(yī)學(xué)雜志》2020年100卷第19期參考《中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》（2006）等，NICU作為一個(gè)功能單位，應(yīng)該具備符合條件的醫(yī)護(hù)人員、獨(dú)立的場所以及必要的設(shè)施和設(shè)備。根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的具體情況，建議參考如下配置方案：（1）一般配置：帶有心電圖、呼吸頻率、血壓、氧氣飽和度模式的聯(lián)網(wǎng)多功能監(jiān)護(hù)儀以及可擴(kuò)展其他功能的插口，帶有呼氣末二氧化碳濃度（etCO2 ）和有創(chuàng)壓力監(jiān)測模塊，中心氧供及負(fù)壓吸引系統(tǒng)，呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，輸液泵，注射泵，除顫儀，心電圖機(jī)，排痰儀，胃腸營養(yǎng)泵，間歇充氣加壓泵，低溫設(shè)備，血?dú)夥治鰞x和多功能氣墊床等，相關(guān)科室應(yīng)能夠提供床旁X線拍片及相應(yīng)微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查等。（2）神經(jīng)?？婆渲茫猴B內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)顱多普勒超聲、24h腦電監(jiān)測儀器和量化的腦電雙頻指數(shù)（BIS）儀等。（3）可選配置：纖維支氣管鏡、超聲設(shè)備、移動(dòng)CT、腦組織氧含量監(jiān)測儀、腦組織微透析儀、血液凈化及相關(guān)神經(jīng)康復(fù)設(shè)備等。四、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估與監(jiān)測（二）神經(jīng)系統(tǒng)專科查體及神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)包括意識(shí)狀態(tài)及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、顱神經(jīng)檢查、肌力、肌張力、生理反射、病理反射以及語言能力（運(yùn)動(dòng)性、感覺性）等。顱腦損傷應(yīng)詳細(xì)記錄頭部特征性體征（熊貓眼征、battle征），開放性顱腦損傷應(yīng)查傷口開放程度、污染情況，評估出血量及腦脊液漏情況，要特別注意多發(fā)傷，尤其是頸椎和胸部，腦血管病還應(yīng)動(dòng)態(tài)評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。顱內(nèi)壓（intra cranial pressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管疾病等均可導(dǎo)致腦組織移位或繼發(fā)缺血、缺氧性改變，進(jìn)而顱內(nèi)壓增高。部分病理狀態(tài)下可為顱內(nèi)壓降低。顱內(nèi)壓異常與臨床預(yù)后息息相關(guān)。顱內(nèi)壓監(jiān)測與管理是神經(jīng)重癥患者臨床救治的核心內(nèi)容。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測是目前的主要方法，研究證據(jù)主要來自于重型顱腦損傷患者的臨床研究，本共識(shí)借鑒相關(guān)資料并作相應(yīng)推薦。（1）正常顱內(nèi)壓參數(shù)及異常顱內(nèi)壓分級(jí)：成人靜息狀態(tài)下正常顱內(nèi)壓為5.26~15.00mmHg（1 mmHg=0.133kPa），平臥位時(shí)顱內(nèi)壓持續(xù)超過15 mmHg定義為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的臨床分度為：輕度15~20mmHg；中度21~40mmHg；重度>40mmHg。持續(xù)顱內(nèi)壓<5.26mmHg被稱為低顱內(nèi)壓。（2）顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：①創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）：推薦A.可挽救生命的TBI（GCS 3~8分）；顱腦CT影像學(xué)異常（顱內(nèi)血腫、挫傷、腫脹、腦疝、環(huán)池受壓）的患者；B.CT正常的重型TBI患者入院時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上的以下特征，應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測：年齡>40歲，收縮期血壓<90mmHg，單側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。②腦出血：大量出血（>30ml）的腦出血患者，尤其是幕上腦出血破入腦室的患者，可以進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測下的引流。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊感染及細(xì)菌感染：尤其是GCS≤8分，病情進(jìn)行性加重，必要時(shí)可以進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。④自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）：Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血；尤其是合并占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫、水腫、腦梗死、急性腦積水時(shí)；未行外科治療的動(dòng)脈瘤患者如進(jìn)行腦室外引流有誘發(fā)二次出血的風(fēng)險(xiǎn)。⑤其他需要進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的神經(jīng)重癥患者。（3）顱內(nèi)壓監(jiān)測的方式：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭的放置位置有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。目前，腦室內(nèi)及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)放置探頭最為常用。腦室探頭可同期釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓；腦實(shí)質(zhì)微探頭監(jiān)測應(yīng)置入皮質(zhì)下或者骨板下至少2cm。顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入后要嚴(yán)格管理維護(hù)，避免腦脊液漏及感染，留置時(shí)間建議7~14d。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法的準(zhǔn)確性及可靠性仍有待循證醫(yī)學(xué)的研究以及設(shè)備和技術(shù)改進(jìn)。（4）顱內(nèi)壓和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）目標(biāo)：ICP/CPP目標(biāo)導(dǎo)向性治療與良好轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，CPP < 50mmHg導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生率增加，CPP > 70mmHg急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發(fā)生率增加，建議顱內(nèi)壓治療目標(biāo)控制在5.26~22.00mmHg之間，建議CPP的管控目標(biāo)60~70mmHg，SAH的患者CPP可以適當(dāng)稍高。3．經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）監(jiān)測：TCD用于腦血流及腦血管痙攣的監(jiān)測，評估腦血管反應(yīng)性和腦自主調(diào)節(jié)平均流速（FVm）變化，F(xiàn)Vm隨血管收縮而增加，隨血管擴(kuò)張而減少，可直接評估血管反應(yīng)性，TCD因受顳骨窗的限制，10%~15%的患者不能準(zhǔn)確監(jiān)測，當(dāng)然，TCD也有高度操作者依賴性，對去骨瓣的患者多普勒超聲技術(shù)則可直視下大致觀察顱內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)及病變結(jié)構(gòu)，同時(shí)測量大動(dòng)脈起始端FVm。4．腦電圖（electroencephalography，EEG）監(jiān)測：腦電圖監(jiān)測是神經(jīng)疾病患者的常用監(jiān)測技術(shù)，可以幫助判斷腦功能和神經(jīng)損傷程度，早期判斷SAH患者血流灌注情況，盡早發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，識(shí)別癲癇及非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（non convulsive epilepsy，NCSE）；同時(shí)監(jiān)測鎮(zhèn)靜，評估昏迷程度。但臨床癥狀與腦電圖未必完全同步。連續(xù)多次監(jiān)測腦電圖可作為預(yù)后狀態(tài)判斷的重要指標(biāo)，腦電圖頻率由慢變快且波幅由低變高，慢活動(dòng)減少，說明預(yù)后良好；否則，波幅降低或變?yōu)殡婌o息者，慢活動(dòng)持續(xù)不變，預(yù)后不良。腦的生理、病理及代謝機(jī)制極為復(fù)雜，尤其在病理的情況下，除了以上監(jiān)測技術(shù)外，尚有局部腦組織腦氧監(jiān)測、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測及微透析技術(shù)的應(yīng)用，床旁移動(dòng)CT以及超聲等神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測在神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。這些監(jiān)測手段可以幫我們了解腦內(nèi)局部或者整體的病理生理變化，但是單技術(shù)或者多參數(shù)監(jiān)測技術(shù)的意義和價(jià)值尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
【來源】《Neurosurgery》
