徐曉彤1，李囡馨2，韓英2，林金嬉3，王桂紅3，華揚4（編譯）
來源：中國卒中雜志?2007 年 第3 卷 第1期

【摘要】 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作為一種常規(guī)檢查手段在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，但各個醫(yī)院的檢查程序和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。因此，國際專家組織結(jié)合基礎(chǔ)理論研究及臨床經(jīng)驗，開始規(guī)范TCD的操作方法，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定使用范圍。第一部分介紹腦血管疾病的頻譜TCD檢查。顳窗常用于觀察大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、頸內(nèi)動脈C1段（ICA）及前交通動脈（AComA）、后交通動脈（PComA）的側(cè)支循環(huán)；眼窗用于觀察眼動脈（OA）和ICA虹吸部；枕窗用于觀察椎動脈（VA）和基底動脈（BA）。盡管Willis環(huán)的構(gòu)成存在顯著的個體差異，但完整的診斷性TCD檢查還是應(yīng)該評價雙側(cè)的腦動脈，包括：大腦中動脈M2段（深度范圍30～40 mm），M1段（深度范圍40～65 mm）[大腦中動脈M1段中點的深度位于50 mm處（范圍45～55 mm），平均長度約16 mm（范圍5～24 mm）]，大腦前動脈A1段（深度范圍60～75 mm），頸內(nèi)動脈C1段（60～70 mm），大腦后動脈P1～P2段（平均深度63 mm，范圍55～75 mm），前交通動脈（70～80 mm)，后交通動脈（58～65 mm），眼動脈（40～50 mm），頸內(nèi)動脈虹吸部（55～65 mm），椎動脈（40～75 mm），以及基底動脈近段（75～80 mm）、中段（80～90 mm）、遠(yuǎn)段（90～110 mm）。經(jīng)下頜下窗檢測頸段ICA遠(yuǎn)端（40～60 mm）可以計算VMCA/VICA比值或Lindegaard指數(shù)，用于評價蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的程度。診斷性TCD檢查的目的是探查上述動脈節(jié)段的特征性頻譜，確定動脈血液流動方向，計算腦動脈血流速度和搏動指數(shù)。對于頻譜多普勒和具有M-模的超聲裝置來說，建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢查程序，諸如選擇探頭的位置、角度和深度及血管的區(qū)分等，將有助于該項檢查的臨床應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱多普勒超聲；腦血管疾??；操作指南

    自從經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）發(fā)明以來，這項技術(shù)在臨床的使用不斷擴(kuò)展。但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的TCD檢查程序、需要檢測的血管數(shù)量、常規(guī)使用的深度范圍以及報告形式各有不同。鑒于血管檢查的重要性，有必要制定標(biāo)準(zhǔn)化的檢查程序和診斷標(biāo)準(zhǔn)。TCD專家和美國神經(jīng)影像指導(dǎo)委員會及國際神經(jīng)超聲組織的成員完善了一系列的標(biāo)準(zhǔn)和指南。本文將介紹由腦血管疾病領(lǐng)域的TCD專家組所推薦的操作標(biāo)準(zhǔn)。

1 完整的診斷性TCD檢查技術(shù)
    TCD是一種無創(chuàng)傷性的檢查手段，Rune Aaslid報導(dǎo)了利用單通道頻譜TCD評價腦血流動力學(xué)的方法，操作過程中使用了顳窗、眼窗、枕窗及下頜下窗（圖1A、B）。完整的TCD檢查不僅要評價雙側(cè)腦血管，還要利用上述4窗分別探查前循環(huán)和后循環(huán)的血流情況。
    顳窗通常是用來探查大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）終末段或頸內(nèi)動脈C1段的血流信號。眼窗用于眼動脈（OA）和頸內(nèi)動脈虹吸部檢查。枕窗則通過枕骨大孔來觀察椎動脈（VA）遠(yuǎn)端和基底動脈（BA）。
    腦血流動力學(xué)應(yīng)該被視為一個內(nèi)部相互依賴的系統(tǒng)。盡管每段血管都有自己的特定深度范圍，但是應(yīng)該意識到它們的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流速度以及搏動情況會因解剖變異不同，因Willis環(huán)或其它部位的血管出現(xiàn)疾患而受到影響發(fā)生變化。
    無論是腦缺血還是存在卒中風(fēng)險，以及在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或有癡呆等慢性病的患者，在施行完整的診斷性TCD時，均應(yīng)檢查雙側(cè)的腦動脈，包括：大腦中動脈M2段（深度30～40 mm），M1段（40～65 mm），大腦前動脈A1段（60～75 mm），頸內(nèi)動脈C1段（60～70 mm），大腦后動脈P1～P2段（55～75 mm），前交通動脈（AComA）（70～80 mm），后交通動脈（PComA）（58～65 mm），眼動脈（40～50 mm），頸內(nèi)動脈虹吸部（55～65 mm），椎動脈（40～75 mm），基底動脈近段（75～80 mm）、中段（80～90 mm）、遠(yuǎn)段（90～110 mm）。盡管沒有額外要求一定要對血管分支進(jìn)行檢查，例如大腦中動脈的M2段，但指南強(qiáng)調(diào)只要診斷需要就應(yīng)該實施完整的TCD檢查。由于頭顱大小不同及存在個體差異，上述各段血管的檢測深度彼此之間會有重疊，或者位置比敘述的更深，例如BA近端深度可能達(dá)到85 mm等。
    蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，通常會使用下頜下窗測量ICA遠(yuǎn)端入顱前（40～60 mm）的血流速度，計算VMCA/VICA比值或Lindegaard指數(shù)。但是ICA血流速度稍有降低便會影響計算結(jié)果，血管痙攣的程度也會因此而被高估。

圖1 TCD檢查的聲窗、需檢測的血管及成人的檢測深度范圍 D中實箭頭表示正常血流方向；探頭旁的實箭頭在F中表示探頭移動，在B中表示聲窗的位置；血管旁的空箭頭提示深度改變后的取樣位置

    為了縮短使用頻譜TCD尋找聲窗和判定各個血管節(jié)段的時間，經(jīng)顳窗及枕窗檢查開始時可將功率調(diào)至最大并采用較大的取樣容積（例如，輸出功率100％，但不要超過720 mW，取樣容積10～15 mm）。盡管這種方法表面上違反了最小劑量原則（as low as reasonably achievable，ALARA），但這樣做可以縮短尋找患者，尤其是老年患者聲窗的時間，縮短整個檢查所需的時間，降低患者總體接受的超聲曝光量。超聲操作者可能更愿意開始時使用M-模（motion mode）多深度展示或5～10 mm的較小取樣容積，這有助于血管的識別，找不到聲窗時再加大取樣容積。如果在輸出功率100%時顳窗血流信號很容易采集而且信號強(qiáng)度高，就應(yīng)減小輸出功率和取樣容積使患者的超聲曝光量降低到最小。經(jīng)眼窗或囟門檢查時應(yīng)使用低輸出功率(10%)。
    診斷性TCD檢查通常使用3～5 s的快速屏幕掃描以顯示波形及頻譜的細(xì)節(jié)，從而提供更多的信息用于分析（圖1C）?；€放置在屏幕的中間以便顯示雙側(cè)信號。如果血流速度高，就需要增加縱坐標(biāo)血流速度刻度比例尺，降低基線以避免頻譜的收縮峰翻轉(zhuǎn)至基線下方產(chǎn)生重疊（倒掛現(xiàn)象）。增益的調(diào)節(jié)應(yīng)使頻譜清晰顯示的同時背景噪聲保持在最小。如果由于聲窗窄（例如顳骨較厚）導(dǎo)致信號衰減，則可以適當(dāng)延長掃描時間，以便超聲操作者有時間調(diào)整探頭位置使多普勒頻譜信號顯示更清晰。對于信號強(qiáng)度弱的高速血流信號，超聲操作者可通過加大增益、選用最慢的屏幕掃描，來顯示更高的多普勒頻移。好的波形顯示應(yīng)該無倒掛且背景噪聲最小，可通過調(diào)節(jié)增益完成。使用血流速度自動計算功能時需重復(fù)確定包絡(luò)線與波形相吻合，如果探查到的信號弱或認(rèn)為包絡(luò)線不準(zhǔn)確時則可以使用人工測量。