摘自：中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志２０１７年１２月第２０卷第２４期
作者：宋彬彬 段智慧 杜艷嬌 王瑞瓊 商丹丹 李 麗
【摘要】 目的 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影對(duì)于不明原因中青年腦梗死患者右向左分流的診斷價(jià)值，探討對(duì)于不明原因中青年腦梗死患者ＲＬＳ的診斷方法。方法 選取２０１５－０１—２０１７－０９洛陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的不明原因中青年腦梗死患者１６６例，以激活生理鹽水作為造影劑，選取肘前靜脈注射，并結(jié)合Ｖａｌｓａｖａ動(dòng)作，所有患者均同時(shí)進(jìn)行ｃＴＣＤ和ｃＴＴＥ，診斷是否存在ＲＬＳ，依據(jù)靜息狀態(tài)和Ｖａｌｓａｖａ動(dòng)作是否存在分流分為固有型分流和潛在型分流，如果固有型分流Ｖａｌｓａｖａ動(dòng)作后等級(jí)增高，則采用增高后的等級(jí)。結(jié)果?。保叮独颊咧校悖裕茫臋z測(cè)出ＲＬＳ ８０例（４８．１９％），ｃＴＴＥ檢測(cè)出ＲＬＳ?。叮咐ǎ矗埃梗叮ィ?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．００５）。ｃＴＣＤ靜息狀態(tài)下檢測(cè)出ＲＬＳ?。玻防ǎ保叮玻罚ィ?，Ｖａｌｓａｌｖａ動(dòng)作后檢測(cè)出ＲＬＳ ８０例（４８．１９％）。Ｖａｌｓａｌｖａ動(dòng)作后ＲＬＳ檢出率明顯高于靜息狀態(tài)（Ｐ＜０．００５）。ｃＴＴＥ靜息狀態(tài)下檢測(cè)出ＲＬＳ?。玻咐ǎ保叮福罚ィ郑幔欤螅幔欤觯釀?dòng)作后檢測(cè)出ＲＬＳ?。叮咐ǎ矗保罚叮ィ?。Ｖａｌｓａｌｖａ動(dòng)作后ＲＬＳ檢出率明顯高于靜息狀態(tài)（Ｐ＜０．００５）。ｃＴＣＤ半定量分級(jí)結(jié)果：Ⅰ級(jí)少量分流２６例（１５．６６％），Ⅱ級(jí)中量分流２６例（１５．６６％），Ⅲ級(jí)大量分流２８例（１６．８７％）；ｃＴＴＥ半定量分級(jí)結(jié)果：Ⅰ級(jí)少量分流２７例（１６．２７％），Ⅱ級(jí)中量分流１９例（１１．４５％），Ⅲ級(jí)大量分流２２例（１３．２５％）。兩種檢查方法的分級(jí)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｂｏｗｋｅｒ檢驗(yàn)值１４．８１８，Ｐ＝０．０１１），ｃＴＣＤ較ｃＴＴＥ檢出ＲＬＳ級(jí)別高。結(jié)論 ｃＴＣＤ和ｃＴＴＥ均可發(fā)現(xiàn)患者是否存在右向左分流，判斷右向左分流的程度，但ｃＴＣＤ和ｃＴＴＥ相比陽(yáng)性率更高，Ｖａｌｓａｌｖａ動(dòng)作后ＲＬＳ檢出率明顯高于靜息狀態(tài)，半定量分級(jí)結(jié)果有差異，ｃＴＣＤ較ｃＴＴＥ檢出ＲＬＳ級(jí)別高。ｃＴＣＤ更適合作為ＲＬＳ的初篩手段。
【關(guān)鍵詞】 增強(qiáng)ＴＣＤ；ＴＴＥ聲學(xué)造影；右向左分流；隱源性卒中；卵圓孔未閉
【中圖分類號(hào)】?。遥罚矗常常场 疚墨I(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 Ａ 【文章編號(hào)】?。保叮罚常担保保埃ǎ玻埃保罚玻矗埃埃玻担埃?
腦卒中已成為導(dǎo)致國(guó)人死亡的首位病因，致殘率、復(fù)發(fā)率高，是危害患者身體健康和社會(huì)發(fā)展的嚴(yán)重疾病。同時(shí)，腦卒中發(fā)病的平均年齡正逐年下降［１－３］，流行病學(xué)研究顯示，２０～６０歲中青年缺血性腦梗死患者占全部腦卒中患者的４３％。但有一部分患者，特別是中青年患者，腦梗死病因不明，即隱源性卒中（ｃｒｙｐｔｏｇｅｎｉｃ?。螅簦颍铮耄澹茫樱?，導(dǎo)致治療和預(yù)防均存在困難［４－５］。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，ＲＬＳ與ＣＳ、偏頭痛、減壓病等關(guān)系密切。較大量的ＲＬＳ有較高的腦梗死發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，提示對(duì)中青年ＣＳ患者進(jìn)行ＲＬＳ篩查有非常重要的意義［６－７］。ＲＬＳ指左右心房之間存在異常通道，等容收縮期或心室舒張?jiān)缙?，任何使胸腔壓力增加的?dòng)作（尤其Ｖａｌｓａｌｖａ動(dòng)作）均可使右心系統(tǒng)壓力增高，右心－左心系統(tǒng)之間的壓力梯度增大，血液通過(guò)異常通道出現(xiàn)右向左的分流。ＲＬＳ最常見(jiàn)的原因是卵圓孔未閉（ｐａｔｅｎｔ?。妫铮颍幔恚澹睢。铮觯幔欤?，ＰＦＯ）。目前認(rèn)為經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（ＴＥＥ）是診斷ＲＬＳ的金標(biāo) 準(zhǔn)［８］，但因其屬于微創(chuàng)檢查，存在相對(duì)痛苦、患者耐受性差、費(fèi)用較高，尤其是Ｖａｌｓａｖａ動(dòng)作完成受限的缺點(diǎn)，因此，難以作為篩查手段。ｃＴＣＤ和ｃＴＴＥ因具有無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)、耐受性好、安全、價(jià)格低廉，尤其是Ｖａｌｓａｖａ動(dòng)作依從性好的優(yōu)勢(shì)，在ＲＬＳ診斷中備受關(guān)注［９］。本研究同時(shí)進(jìn)行ｃＴＣＤ和ｃＴＴＥ檢查，診斷不明原因中青年腦梗死患者是否存在ＲＬＳ，以評(píng)估兩者的敏感性和特異性，探討其臨床應(yīng)用的有效性和安全性。
１．２ 方法
１．２．１?。郑幔欤螅幔欤觯釀?dòng)作訓(xùn)練：Ｖａｌｓａｌｖａ動(dòng)作是指先快速深吸氣，然后緊閉聲門(mén)屏氣的同時(shí)做增大腹壓動(dòng)作，持續(xù)１０～１５ｓ，若出現(xiàn)面色逐漸變紅、腹壁肌肉緊張、頸靜脈擴(kuò)張等體征，同時(shí)ＴＣＤ頻譜發(fā)生血流速度減慢、波形變銳、Ｄ峰前切跡加深、搏動(dòng)指數(shù)（ＰＩ）增高，則認(rèn)為Ｖａｌｓａｌｖａ動(dòng)作已做完全（圖１）。彈丸注射造影劑５ｓ時(shí)，囑患者快速深吸氣后屏氣，做增大腹壓的動(dòng)作，１０ｓ后快速呼氣。
１．２．２ 造影劑制作：患者稍左傾臥位，同時(shí)頭為正位，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下于肘前靜脈留置１８Ｇ留置針，通過(guò)三通管連接２支１０ｍＬ注射器，其中１支注射器抽裝９ｍＬ的生理鹽水和１ｍＬ空氣以及１滴患者新鮮血液，來(lái)回抽吸２０～４０次，直至充分混勻呈均勻、細(xì)密泡沫狀。
１．２．３?。悖裕茫臋z查方法：采用深圳德力凱９Ａ型雙通道４深度Ｍ模經(jīng)顱多普勒儀。首先對(duì)患者的腦部血管進(jìn)行預(yù)檢［１３］：一名ＴＣＤ檢測(cè)人員應(yīng)用１．６Ｈｚ脈沖波探頭在顳窗探查大腦中動(dòng)脈（ＭＣＡ）血流信號(hào)，調(diào)節(jié)深度５０～６０ｍｍ，取樣容積１０ｍｍ，通過(guò)頸總動(dòng)脈（ＣＣＡ）壓迫試驗(yàn)證實(shí)為ＭＣＡ 血流信號(hào)。如果顳窗信號(hào)差，則選擇眼窗檢測(cè)對(duì)側(cè)ＭＣＡ，調(diào)節(jié)深度９０～１０５ｍｍ，取樣容積為１０ｍｍ，通過(guò)ＣＣＡ壓迫試驗(yàn)證實(shí)為對(duì)側(cè)ＭＣＡ血流信號(hào)。
……。
