摘自：寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)  第38 卷10 期 2016 年10 月

作者：陳景云1， 張晨1， 潘宗1， 董亮艷1， 吳艷華1， 王偉2， 劉文慶2
（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)電生理室，銀川750002；
2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)外科，銀川750002）

摘要：目的探討應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）圍手術(shù)期中對腦動(dòng)脈常規(guī)檢查及術(shù)中監(jiān)測腦血流動(dòng)力學(xué)改變的意義。方法對26 例神經(jīng)外科CEA 患者根據(jù)交通動(dòng)脈情況分成4 組：開放組、不開放組、潛在開放組和無潛在開放組，進(jìn)行術(shù)前TCD 檢測，術(shù)中TCD 監(jiān)測及術(shù)后TCD 復(fù)查。對術(shù)前壓頸試驗(yàn)與術(shù)中實(shí)驗(yàn)性夾閉頸總動(dòng)脈（CCA）不同時(shí)間各組大腦中動(dòng)脈（MCA）的收縮期峰值血流速度（PSV）進(jìn)行配對t 檢驗(yàn)。結(jié)果①術(shù)前TCD 對顱內(nèi)交通動(dòng)脈開放情況進(jìn)行評估：19 例頸動(dòng)脈重度狹窄患者中有交通支開放的14 例（73.6%），無交通支開放的5 例（26.3%）；7 例頸動(dòng)脈中度狹窄患者中交通支潛在開放的5 例（71.4%），無交通支潛在開放的2 例（28.6%）。②術(shù)中不使用轉(zhuǎn)流的TCD 血流動(dòng)力學(xué)評估：26 例患者壓頸即刻與壓頸后1min、夾閉CCA 即刻與夾閉CCA 后3min 比較，MCA 的PSV 均出現(xiàn)血流速度回升（P<0.05）。③術(shù)中腦血流過度灌注的TCD 評估：7 例患者在剝脫手術(shù)完成并開放夾閉的CCA 時(shí)，術(shù)側(cè)MCA 的PSV 出現(xiàn)明顯增快，采取半夾閉CCA 并斷續(xù)開放，同時(shí)降低患者血壓，MCA 的PSV 降低。④術(shù)后TCD 復(fù)查及隨訪：26 例CEA 患者術(shù)后TCD 顯示顱內(nèi)血流明顯改善的17 例，術(shù)前所有開放的前、后交通支關(guān)閉。26 例患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。結(jié)論應(yīng)用TCD 對CEA 患者圍手術(shù)期進(jìn)行監(jiān)測，可評估術(shù)前側(cè)支開放情況、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)后手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)中不使用轉(zhuǎn)流術(shù)，也可獲得良好手術(shù)效果。

關(guān)鍵詞：經(jīng)顱多普勒超聲；腦血流動(dòng)力學(xué)；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

中圖分類號：R543.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16050/j.cnki.issn1674-6309.2016.10.008

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是導(dǎo)致缺血性腦卒中的最常見病因。有報(bào)道，缺血性腦卒中30% 是由頸動(dòng)脈病變引起的[1]。而頸動(dòng)脈重度狹窄主要原因是動(dòng)脈硬化斑塊形成，以中老年人多見。采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）取出頸部血管內(nèi)的斑塊，解除由于斑塊造成的頸部血管中、重度狹窄，改善腦缺血狀態(tài)，是公認(rèn)的預(yù)防缺血性卒中的手段[2]。但為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行監(jiān)測與評估就顯得尤為重要；國外推薦經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）監(jiān)測或腦電圖（EEG）可與殘端壓聯(lián)合用于CEA 術(shù)中[3]。本研究采用TCD 對CEA 患者術(shù)前、術(shù)后腦動(dòng)脈側(cè)支開放情況及術(shù)中腦血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行綜合評估，探討TCD 在CEA 患者圍手術(shù)期腦動(dòng)脈常規(guī)檢查及術(shù)中腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的意義。

2013 年10 月-2015 年2 月我院神經(jīng)外科收住需行CEA 手術(shù)患者26 例。男20 例，女6 例；年齡45~78 歲，平均年齡67 歲；病程2 周~2 年。臨床表現(xiàn)為一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）14 例（54%）；一側(cè)肢體無力、不完全失語6 例（23%）；頭痛為主者6 例（23%）。實(shí)施CEA手術(shù)26 例次，左側(cè)17 例次，右側(cè)9 例次。所有患者術(shù)前經(jīng)TCD、超聲科頸部血管彩色多普勒血流顯像（CDFI）與頸動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）或（和）頸總動(dòng)脈（CCA）中、重度狹窄，重度（70%~99%）狹窄19例；中度（50%~69%）狹窄7 例。26 例次手術(shù)中均施行患側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）監(jiān)測。

1.2.1 檢查儀器TCD 常規(guī)檢查采用深圳德力凱EMS-9PB 經(jīng)顱多普勒超聲檢測儀，1.6MHz 脈沖多普勒探頭；術(shù)中監(jiān)測超聲儀同上，帶有監(jiān)護(hù)頭架，1.6 MHz 脈沖波監(jiān)測探頭。

1.2.2 術(shù)前常規(guī)檢查及對前、后交通支的評估

1.2.2.1 TCD 常規(guī)檢查方法囑受檢者仰臥及側(cè)臥位，安靜狀態(tài)下使用1.6MHz 脈沖波探頭經(jīng)

顳窗和枕窗檢測。經(jīng)顳窗檢測雙側(cè)MCA、大腦前動(dòng)脈（ACA）、頸內(nèi)動(dòng)脈末端（TICA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）；經(jīng)枕窗檢測雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）及基底動(dòng)脈（BA）。所有檢測血管記錄血流方向、血流速度、搏動(dòng)指數(shù)（PI）頻譜形態(tài)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[2]。必要時(shí)做頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，觀察患側(cè)MCA 血流動(dòng)力學(xué)變化，判斷有無交通支開放。

1.2.2.2 前交通支開放、潛在開放及關(guān)閉診斷標(biāo)準(zhǔn)開放：①患側(cè)MCA 呈低搏動(dòng)性血流頻譜改變；②壓同側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA），患側(cè)MCA 血流速度不降低，壓對側(cè)CCA 時(shí)，患側(cè)MCA 血流速度明顯降低；③對側(cè)ACA 血流速度代償性增快，患側(cè)ACA 血流方向逆轉(zhuǎn)。潛在開放：壓對側(cè)CCA時(shí)，患側(cè)MCA 血流速度增快。關(guān)閉：術(shù)后復(fù)查患側(cè)大腦前動(dòng)脈血流方向恢復(fù)正常為前交通動(dòng)脈關(guān)閉。

1.2.2.3 后交通支開放、潛在開放及關(guān)閉診斷標(biāo)準(zhǔn)開放：①患側(cè)PCA 血流速度明顯增快；②

VA-BA 血流速度增快。潛在開放：壓患側(cè)CCA時(shí)，患側(cè)PCA 血流速度增快。關(guān)閉：術(shù)后復(fù)查PCA 流速下降至正常，兩側(cè)對稱，為后交通動(dòng)脈關(guān)閉。

1.2.3.1 術(shù)中監(jiān)測方法患者麻醉后手術(shù)體位，于頭部固定術(shù)中監(jiān)測頭架，將監(jiān)測探頭固定于術(shù)側(cè)顳窗，對術(shù)側(cè)MCA 進(jìn)行單通道單深度監(jiān)測。記錄MCA 血流頻譜， 測量MCA 峰值血流速度（PSV）。

1.2.3.2 術(shù)中轉(zhuǎn)流術(shù)的TCD 評估標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)術(shù)中首次試驗(yàn)性夾閉患側(cè)CCA 時(shí)，立刻測量MCA 的

PSV，如TCD 提示MCA 的PSV 較夾閉前基礎(chǔ)流速下降40%~50%就應(yīng)采用轉(zhuǎn)流術(shù)；如TCD 提示MCA 的PSV 下降小于夾閉前基礎(chǔ)流速的40%，則不需要術(shù)中使用轉(zhuǎn)流[4]。

1.2.3.3 術(shù)中過度灌注的TCD 評估標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)術(shù)中完全開放患側(cè)夾閉的頸動(dòng)脈時(shí)，立刻測量MCA 的PSV，如TCD 提示MCA 的PSV 較夾閉前基礎(chǔ)流速增高150%，則有可能出現(xiàn)顱內(nèi)血流過度灌注現(xiàn)象[5-6]。

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對術(shù)前壓頸前后與術(shù)中實(shí)驗(yàn)性夾閉CCA 不同時(shí)間各組

MCA 的PSV 值進(jìn)行配對t 檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t 檢驗(yàn)，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 CEA 患者術(shù)前TCD 對顱內(nèi)交通動(dòng)脈開放的評估結(jié)果19 例頸動(dòng)脈重度狹窄患者中有前交通支和患側(cè)后交通支開放者14 例（73.6%）（開放組），無前交通支或患側(cè)后交通支開放者5 例（26.3%）（不開放組）。7 例頸動(dòng)脈中度狹窄患者有前交通支和后交通支潛在開放者5 例（71.4%）（潛在開放組），無交通支潛在開放者2 例（28.6%）（無潛在開放組）。

2.2 CEA 患者術(shù)中不使用轉(zhuǎn)流的TCD 血流動(dòng)力學(xué)評估結(jié)果開放組、不開放組、潛在開放組術(shù)前壓頸試驗(yàn)與術(shù)中實(shí)驗(yàn)性夾閉CCA，隨著阻斷血流時(shí)間的延長，壓頸即刻與壓頸后1min、夾閉CCA 即刻與夾閉CCA 后3min 比較，MCA 的PSV 均出現(xiàn)血流速度回升（P<0.05），有2 例無潛在開放者未做統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，其術(shù)前壓頸即刻和壓頸1min，MCA 的PSV 均值分別為41.58 和45.73cm·s-1；術(shù)中夾閉CCA 即刻和CCA 夾閉后3min，MCA 的PSV 均值分別為40.11 和44.23cm·s-1，見表1、圖1（封4）。19 例頸動(dòng)脈重度狹窄患者中有5 例患者術(shù)前壓頸試驗(yàn)前、后與術(shù)中實(shí)驗(yàn)性夾閉CCA 前、后MCA的PSV 分別下降42.3%和44.8%，在持續(xù)壓頸1min 與持續(xù)CCA 夾閉3min 后，MCA 的PSV 分別下降38.2%和39.7%（下降小于夾閉前基礎(chǔ)流速的40%），故術(shù)中未使用轉(zhuǎn)流術(shù)。而且，術(shù)前壓頸試驗(yàn)與術(shù)中實(shí)驗(yàn)性夾閉CCA 比較TCD 對其腦血流的監(jiān)測顯示：壓頸即刻與CCA 夾閉即刻的PSV 比較、壓頸1min 后與夾閉3min 后PSV 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表2

?經(jīng)顱多普勒超聲對頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期腦血流的評估與應(yīng)用_陳景云.pdf