小蘋果         請問老師：RoPE評分中的高血壓、糖尿病史，是既往有就算，還是既往未發(fā)現(xiàn)、入院檢查血壓高血糖高就算呀？

回答：

RoPE是反常性栓塞的一個評估量表，一般認為，6分以上要考慮反常性栓塞，并且分值越高，關(guān)聯(lián)性就越強。我們看評分的具體項目，無高血壓、無糖尿病各得一分。如果這個患者沒有動脈硬化性腦血管病的這些高危因素，他就會得分，危險因素越少，得分就越高。量表的評分，我們僅僅通過詢問既往史應該是不夠的，需要進行入院后的血壓監(jiān)測，以及血糖等相關(guān)檢查，再做出相對準確的評價。

還有些特殊情況，就是急性卒中的患者，在應激的狀態(tài)下有些血壓會稍微高一些，甚至有些血糖也會應激性升高。那我們就要結(jié)合具體的臨床資料進行考慮了，而不是評分低于6分就不考慮做發(fā)泡的。這個量表，只是一個輔助工具。

sunny        老師好！想請教一下，為什么會出現(xiàn)Valsalva動作后的微泡數(shù)量比靜息時的微泡數(shù)量多？為什么會出現(xiàn)Valsalva動作后的微泡數(shù)量比靜息時的微泡數(shù)量少？謝謝！

回答：

我們都知道，Valsalva動作是提高我們發(fā)泡試驗陽性率的一種方法。操作的時候，先是做吸氣，讓肺部充滿氣體后，再把聲門閉緊，那這個時候胸腔的壓力就會升高，然后就會出現(xiàn)上下腔靜脈回流受阻、肺循環(huán)壓力升高的現(xiàn)象，當右心壓力大于左心的壓力，產(chǎn)生壓力梯度，就會使PFO像門簾一樣被風吹開，所以Valsalva動作能幫助我們發(fā)泡試驗提高陽性率。所以大部分的患者如果有卵圓孔未閉的情況，那在靜息狀態(tài)下的微泡如果不多的話，做個Valsalva動作就有可能會出現(xiàn)雨簾級這樣的分流。

sunny        為什么會出現(xiàn)Valsalva動作后的微泡數(shù)量比靜息時的微泡數(shù)量少？謝謝！

回答：

在實際的操作中，也有一些病人會出現(xiàn)Valsalva動作后的微泡數(shù)量要比靜息時少，那這是什么原因？那首先要考慮壓力梯度的問題。有些患者在做Valsalva動作的時候，右心到左心的壓力梯度并沒有產(chǎn)生。這種情況下，做了Valsalva動作，就可能出現(xiàn)微泡數(shù)量不增加反而減少的現(xiàn)象。

有沒有其他的解釋？我這邊提出以下個人觀點，也不一定對，大家可以參考一下。

我們中心參與全國發(fā)泡多中心研究的時候，需要一批健康志愿者作對照，我本人作為受試者也做了發(fā)泡試驗，檢查的結(jié)果是固有型、小分流。我靜息的時候只有兩個微泡，做了Valsalva動作反而一個微泡都沒有。我個人認為產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因之一，就是本身的分流量很小，在做Valsalva動作之后，反而沒有微泡了。

還有一種說法，就是假陽性。如果微泡非常少，出現(xiàn)的時間非常晚，甚至接近20秒的時候才出現(xiàn)一兩個微泡，這極個別的微泡考慮是經(jīng)過肺時沒有過濾完全的漏網(wǎng)之魚，那就不是右向左分流了，是一種假陽性的現(xiàn)象。因此，我們需要關(guān)注靜息狀態(tài)下和Valsalva動作后出現(xiàn)的栓子信號的時間，是在第幾秒出現(xiàn)的，然后再進行分析。

還有一種情況，可能和Valsalva動作執(zhí)行力度和規(guī)范的問題，如果執(zhí)行力度不夠，那有可能就會導致陽性率下降。Valsalva動作是否規(guī)范到位，發(fā)泡的結(jié)論可以是天差地別。

此外，我們還考慮到Valsalva動作后，患者的血流動力學會產(chǎn)生一定的改變。我們可以觀察到，在憋氣階段，血流就會出現(xiàn)一種下降的趨勢，血管的阻力也會增高。我想，會不會有一些微泡因為這個原因產(chǎn)生一種滯留現(xiàn)象，就好比上游的閘門沒有打開，那些滯留的微泡就沒法及時到達我們監(jiān)測的血管（下游）而被我們發(fā)現(xiàn)。提出這種觀點的理由，是因為我們在實際操作中，看到了很多病人在Valsalva動作做完了以后把氣放開了，血流速度恢復上升的時候也會涌現(xiàn)大量的微泡。所以我建議大家也一起留意觀察這種現(xiàn)象，總結(jié)其特征和規(guī)律。

最后一種說法是特殊的解剖因素，包括：特殊解剖結(jié)構(gòu)的卵圓孔，或是其他特殊的心臟問題，以及肺動靜脈瘺。比如肺動靜脈瘺這種情況，當患者做Valsalva動作的時候，肺部把氣吸飽了，可能導致里面的血管（瘺）受到一定的壓迫，短路的通道受到擠壓，自然就會引起微泡數(shù)量的減少。

關(guān)于Valsalva動作后微泡反而更少這個問題，目前沒有明確的答案，希望大家能夠幫助我一起總結(jié)分析。有意愿的老師可以一起合作，通過研究進行總結(jié)。

藍湛           老師，我想問個問題：推有氣泡鹽水是Valsalva動作后？還是同時進行？

回答：

根據(jù)國際上的統(tǒng)一標準，Valsalva動作應該在推泡后5秒鐘進行的，因為研究已經(jīng)表明了這種操作的陽性檢出率是最高的。但是在我們實際操作的時候，我會在推泡的同時讓患者開始吸氣，在進入推泡后第5秒的時候，開始執(zhí)行憋氣的核心動作，并且維持10秒鐘，然后再把氣放開。我們在實際工作中是這么操作的。

Hhl   我想問一個問題，我們曾經(jīng)做發(fā)泡試驗，有一個病人Valsalva動作以后出現(xiàn)的微泡比靜息狀態(tài)下還要少，會出現(xiàn)這種奇怪的現(xiàn)象嗎?還是我們做的有什么問題

回答：

這個問題和第三個問題是一樣的，有些老師觀察到了一部分病人在Valsalva動作以后出現(xiàn)的微泡比靜息狀態(tài)下還要少，那怎么會出現(xiàn)這種奇怪的現(xiàn)象。剛才我已做解答，可參考。

遇見           什么情況下不能注射這種混合生理鹽水？

回答：

這種生理鹽水標準的說法我們應該叫“激活生理鹽水”。目前我們普遍用的是帶有血的混血激活生理鹽水。生理鹽水是我們靜脈輸液常用的溶媒，基本上不存在過敏現(xiàn)象，它不同于那些商品的造影劑，那些造影劑相對容易有過敏現(xiàn)象，有些還需要皮試。另外我們配置激活生理鹽水時用的空氣含量是非常少的，僅1ml新鮮空氣，這種“9+1”配方外加一滴患者自體的靜脈血規(guī)范制作的激活生理鹽水是安全的，所以基本上不存在注射的禁忌。

遇見           請問：老師，兩次檢查時，什么時間開始推注？什么時間開始記錄，Valsalva動作下，又什么時間開始做Valsalva動作？什么時間開始呼氣？能不能規(guī)范指導一下，謝謝老師！

回答：

我們用“時間軸”的方式表述。以推泡的即刻為零刻度，在推泡的同時（0秒）讓患者進行Valsalva動作的吸氣，這個吸氣過程通常需要幾秒鐘時間；在第5秒的時候，進入Valsalva憋氣的核心動作，按國際指南憋氣最少要維持5秒以上，我們建議堅持10秒，到時間軸的第15秒的時候再把氣放掉。

問：新發(fā)腦梗的病人在發(fā)病多長的時間可以做發(fā)泡試驗，那發(fā)泡試驗有什么不良反應或者風險？如何處理？檢查前需要先簽這個同意書嗎？

回答：

我在2017年的時候建了一個發(fā)泡的討論群，很多老師在群里問過我這樣的問題，我當時也做了一些解答，今天我再把這個問題總結(jié)一下。

首先，發(fā)泡的適應人群就是腦梗的患者，在我們中心，很多新發(fā)腦梗的患者多數(shù)在住院急性期的時候就做了發(fā)泡試驗。有些老師會擔心發(fā)泡試驗是否安全，大部分原因是由于發(fā)泡要使用空氣做造影劑的配方。我們不是給他（患者）注射空氣，我們注射的是一種造影劑。我們要把發(fā)泡試驗當作是增強的TCD，是TCD的造影檢查，就不會把這個問題想的太復雜了。我們知道，急性腦梗的急救流程有一個時間窗，要評估能不能做溶栓，能不能做取栓。取栓要評估是否大血管病變，在急診的時候，患者在發(fā)病非常早期就需要完成CTA檢查，所以說，新發(fā)腦?；颊咦鲈煊皺z查多數(shù)是安全的，除非本身病情不允許。同樣的，我們的發(fā)泡試驗也是安全的。只要患者的生命體征穩(wěn)定，能夠配合，都可以進行發(fā)泡實驗的檢查。只要發(fā)泡試驗是規(guī)范的，那么這個過程就應該是安全的。我們中心做了一系列的病人，會有一些不良反應，但這些不良反應都是暫時性的、相對良性的，不會有什么嚴重的后果。通常表現(xiàn)為一過性的胸悶和（或）干咳，經(jīng)過休息觀察，很快就自行緩解了。我們中心差不多做了一千例患者時候，發(fā)現(xiàn)有一個雨簾級大量分流的年輕女性，在發(fā)泡試驗做完以后誘發(fā)了偏頭痛的發(fā)作，當時我們進行了冷靜的分析、觀察和對癥處理以后，這個病人的癥狀也得到了緩解。所以說，發(fā)泡試驗的安全性還是非常好的。早期我們在開展發(fā)泡試驗的時候，因為擔心空氣栓塞的問題，我們還準備了空氣栓塞的應急預案。后來覺得這個是沒有必要的，畢竟我們推的微泡的空氣含量是非常少的。